1차, 2차, 상급종합병원 차이 – 상급병원 의료비 100% 부담

1차, 2차 그리고 상급종합병원에 대해서 설명하고, 잘못하면 상급병원에서 의료비 100%를 부담해야 할 수 있습니다. 진료의뢰서 없이 건강보험료 적용 받는 방법을 알아봅시다.

1차, 2차, 상급종합병원 차이

우리가 흔히 가는 병원들은 보건복지부에서 정한 ‘의료전달체계’에 따라 역할이 나뉘어 있습니다. 이는 가볍게 아픈 환자는 동네 병원에서, 많이 아픈 환자는 큰 병원에서 효율적으로 치료받도록 하기 위한 시스템입니다.

동네 의원부터 대학병원까지, 병원 등급

흔히 병원 등급, 하급 병원 등 다양하게 불리는데 이는 간단하게 3단계로 나눌 수 있습니다.

• 1차 의료기관 (의원급): 우리가 감기나 소화불량처럼 가벼운 질환으로 가장 먼저 찾는 동네 의원, 보건소 등이 해당합니다.
• 2차 의료기관 (병원급): 1차 기관보다 규모가 크고, 입원실과 여러 진료과목을 갖춘 일반 병원, 종합병원입니다. 1차 진료 후 좀 더 정밀한 검사나 수술, 입원이 필요할 때 갑니다.
• 3차 의료기관 (상급종합병원): 암, 심장질환, 희귀난치성질환 등 가장 심각하고 복잡한 중증질환을 전문적으로 다루는 최상위 의료기관입니다. 우리가 흔히 ‘대학병원’이라고 부르는 서울대병원, 아산병원, 삼성서울병원 등 ‘빅5’ 병원이 대표적입니다. 이들은 3년마다 정부의 엄격한 심사를 통해 지정됩니다.

지역마다 조금 다르겠지만 대학 병원이 아닌데 상당히 규모가 있으면 2차 의료기관입니다. 규모는 작고 뭔가 원장님 혼자서 하는 것 같으면 의원급인 1차 의료 기간입니다.

상급병원, 의료비 100% 부담

이제 가장 중요한 ‘돈’ 문제입니다. 병원 등급이고 알빠 아니고, 상급병원에서 치료를 받았는데 건강보험료가 하나도 적용되지 않은 금액이 나왔습니다. 이런 실수를 반복하지 말라고 알려드립니다.

내가 원한다고 해서 아무 때나 상급종합병원에 갈 수 있는 것이 아닙니다. 만약 규칙을 어기면, 건강보험 혜택을 전혀 받지 못하는 무서운 페널티가 기다리고 있습니다.

‘진료의뢰서(요양급여의뢰서)’가 필요합니다.

상급종합병원에서 건강보험 적용을 받으려면, 반드시 1차 또는 2차 병원에서 발급한 ‘진료의뢰서’를 지참해야 합니다.

이는 ‘이 환자는 우리 병원 수준에서는 치료가 어려우니, 더 큰 병원으로 보내 진료를 의뢰합니다’라는 일종의 공식적인 ‘소개장’입니다. 만약 이 진료의뢰서 없이 무작정 상급병원 진료를 본다면, 진료비 전액(100%)을 본인이 부담해야 합니다.

진료의뢰서, 요양급여의뢰서 받는 방법

이 부분은 정말 비공식인 정보이고, 지역, 병원마다 다르니 참고만 해주세요.

• 의사마다 진료의뢰서 끊어주는 기준이 다릅니다.
• 네이버 후기 보고 잘 끊어주는 병원에 가길 바랍니다.
• 찾는 게 귀찮다면 바로 2차 병원에 가서 검사 받으면 빠르게 진료의뢰서를 끊어 줍니다.

진료의뢰서 팁

주관적인 경험에서 나오는 진료의뢰서 팁입니다. 1차 병원(동네 의원)에서 죽어도 진료의뢰서 안 끊어줍니다. 이유는 모르겠네요. 명확하지 않은 진단으로 끊어주면 패널티가 가는 것인지 병명을 못 찾으면 아예 못 주는지 어떻게 든 1차 병원에서 진료의뢰서 거의 안 끊어줍니다.

차라리 2차 병원(입원실 있고, 규모 큰 병원)에 가서 검사를 받고, 진료의뢰서를 받는 것을 추천 드립니다. 되도록 2차 병원은 진료의뢰서를 잘 끊어줍니다.

저도 한번 경험하고 나서 이제는 무조건 2차 병원에 가서 진료의뢰서를 받고 상급 병원으로 갑니다.

진료의뢰서 없이 상급 병원에서 계속 치료 받는 방법

이것도 모든 상급 병원이 해당하는 것인지 모르겠지만 제가 직접 겪고 알려주는 팁입니다.

• 진료의뢰서를 들고 상급 병원에 방문한 후에 치료가 끝났어도, 1년 뒤 예약을 잡으세요.
• 이렇게 하면 건강보험료가 유지가 됩니다.
• 급하면 예약을 당길 수 있고, 이때 진료의뢰서 없이 건강보험료가 적용된 금액으로 치료를 받을 수 있습니다.

특히 특정 질병으로 1년 마다 검사가 필요한경우 병원에서 매년 예약을 해주고, 매년 방문을 하게 됩니다. 급한 경우 이를 당겨서 치료 받을 수 있습니다.

진료의뢰서가 필요 없는 예외 경우

물론 예외는 있습니다. 응급 환자, 분만, 치과, 재활의학과 치료, 그리고 가정의학과 진료 등 일부 경우에는 진료의뢰서 없이 상급종합병원을 바로 찾아도 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

병원 규모별 건강보험 본인부담금 차이

병원 규모별로 건강보험 본인부담률을 다르게 책정했습니다. 상위 기관으로 갈수록 내가 내야 하는 돈의 비율이 높아집니다.

구분	1차 (의원)	2차 (병원, 종합병원)	3차 (상급종합병원)
외래 진료	총 진료비의 30%	총 진료비의 40% ~ 50%	총 진료비의 60%
입원	총 진료비의 20%	총 진료비의 20%	총 진료비의 20%

하지만 40%라도 급여가 적용이 되어서 내지 않게 되는 것이 정말 큽니다.

마무리하며

이 글은 1차, 2차, 상급 병원에 대해서 설명하고, 진료의뢰서 없이 상급 병원에서 건강보험료를 받고 치료 받을 수 있는 주관적인 경험을 더해서 작성한 콘텐츠입니다.

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